Dit is het online inschrijffomulier voor de praktijk Huisartsen Carnisselande // Nguyen

Per 22 maart 2023 is de praktijk gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Inschrijvingen die voor 22 maart 2023 zijn verstuurd zijn op de wachtlijst geplaatst en worden verwerkt zodra er ruimte hiervoor is. U ontvangt dan een mail hierover. We verzoeken u NIET de praktijk te bellen voor inschrijvingen zodat de reguliere zorg goed bereikbaar blijft.

 

  • Nadat uw gegevens zijn verwerkt wordt u uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek. Wij vragen u zich zelf bij uw vorige huisarts uit te schrijven en uw medisch dossier bij ons in te leveren of naar onze praktijk te laten verzenden.
  • Onderaan dit elektronische inschrijfformulier kunt u een kopie van uw paspoort en een kopie van uw verzekeringsbewijs als bijlage (bijv. een pdf or jpeg file) meesturen. Als dit niet lukt kunt u deze kopieën uiteraard ook afleveren aan de balie wanneer u komt voor het kennismakingsgesprek.
  • Eventueel kunt u ook het inschrijfformulier hier downloaden en ingevuld opsturen of emailen (inschrijven.nguyen@huisartsencarnisselande.nl) naar de praktijk (zie ook: tips voor het invullen van het pdf formulier) of afleveren aan de balie.

(* betekent een verplicht veld)

    Datum van vandaag

    Persoonlijke informatie

    Geslacht*

    manvrouwnon-binair

    Burgerlijke staat:

    Heeft u kinderen?

    Zo ja, hoeveel?

    Ziektekostenverzekeraar*

    Uw medische voorgeschiedenis

    Welke relevante ziekten, ongevallen of operaties heeft u meegemaakt of ondergaan en wanneer? N.B.: De informatie op dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.

    Heeft u allergieën? Zo ja, welke?

    Gebruikt u momenteel medicatie? Zo ja, welke?

    Wilt u uw medicatie voortaan afhalen bij Apotheek Carnisselande (aan de overkant van onze praktijk)?

    janee

    U geeft dienstdoende huisartsen op de huisartsenpost toegang tot uw medisch dossier, zodat zij u beter kunnen helpen buitenkantorenuren als onze praktijk is gesloten.

    Aanvullende informatie

    U kunt kopieën van uw paspoort en verzekeringsbewijs (<10 MB) digitaal meesturen met dit fomulier (u mag deze ook afleveren bij de balie):

    Acceptatie & verzenden

    Als u het formulier juist heeft ingevuld kunt u het vakje hieronder aanvinken en het formulier versturen door op de blauwe knop te klikken.