Inschrijven

 

Dit is het online inschrijffomulier voor de praktijk Huisartsen Carnisselande | Nguyen

(* betekent een verplicht veld)



Datum van vandaag




Persoonlijke informatie

Geslacht*
manvrouw

Burgerlijke staat:

Heeft u kinderen?

Zo ja, hoeveel?

Ziektekostenverzekeraar*



Uw medische voorgeschiedenis

Welke relevante ziekten, ongevallen of operaties heeft u meegemaakt of ondergaan en wanneer? De informatie op dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd. Echter, als u er de voorkeur aan geeft om dit in een persoonlijk eerste gesprek met de huisarts te bespreken, kunt u dit hieronder kenbaar maken.

Heeft u allergieën? Zo ja, welke?

Gebruikt u momenteel medicatie? Zo ja, welke?

Wilt u uw medicatie voortaan afhalen bij Apotheek Carnisselande (aan de overkant van onze praktijk)?
janee

In de toekomst zou het mogelijk kunnen zijn dat dienstdoende huisartsen toegang krijgen tot het medische dossier van de patiënten in de praktijk om beter hulp te kunnen verlenen. Zou u dit bezwaarlijk vinden?
janee



Aanvullende informatie

U kunt kopieën van uw paspoort en verzekeringsbewijs (<10 MB) digitaal meesturen met dit fomulier (u mag deze ook afleveren bij de balie):



Acceptatie & verzenden

Zet u s.v.p. een vinkje in het vakje hieronder (dit doen we om spam te voorkomen):[recaptcha]



Back to top