logo

Inschrijven

Dit is het online inschrijffomulier voor de praktijk Huisartsen Carnisselande | Nguyen

Momenteel neemt de praktijk alleen patiënten aan wanneer er ruimte vrij komt doordat andere mensen uit de wijk verhuizen. U kunt wel online een inschrijfformulier (voor elke persoon een apart formulier) invullen, zodat u op onze wachtlijst komt. Zodra er een plek vrij komt zullen wij u dan benaderen. Alleen volledig en correct ingevulde inschrijfformulieren worden in behandeling genomen. Als u het formulier op de juiste manier heeft ingevuld ontvangt u van ons een automatische email ter bevestiging (check hierbij ook uw spam-map). We verzoeken u de praktijk hierover NIET te bellen – we willen onze praktijk graag optimaal bereikbaar houden voor de huisartsenzorg.

 

Zoals u gemerkt heeft is er een groot tekort aan huisartsen in de gemeente Barendrecht. We kunnen u daarom helaas niet de garantie bieden dat we u kunnen opnemen in onze praktijk. We adviseren u ook bij andere praktijken te informeren of zij nieuwe patiënten aannemen. U kunt alleen op de wachtlijst komen als u woonachtig bent in postcodegebied 2993 of 2994, of wijk Vrouwenpolder of Lagewei.

 

(* betekent een verplicht veld)


    Datum van vandaag



    Persoonlijke informatie

    Geslacht*
    manvrouw

    Burgerlijke staat:

    Heeft u kinderen?

    Zo ja, hoeveel?

    Ziektekostenverzekeraar*


    Uw medische voorgeschiedenis

    Welke relevante ziekten, ongevallen of operaties heeft u meegemaakt of ondergaan en wanneer? De informatie op dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd. Echter, als u er de voorkeur aan geeft om dit in een persoonlijk eerste gesprek met de huisarts te bespreken, kunt u dit hieronder kenbaar maken.

    Heeft u allergieën? Zo ja, welke?

    Gebruikt u momenteel medicatie? Zo ja, welke?

    Wilt u uw medicatie voortaan afhalen bij Apotheek Carnisselande (aan de overkant van onze praktijk)?
    janee

    In de toekomst zou het mogelijk kunnen zijn dat dienstdoende huisartsen toegang krijgen tot het medische dossier van de patiënten in de praktijk om beter hulp te kunnen verlenen. Zou u dit bezwaarlijk vinden?
    janee


    Aanvullende informatie

    U kunt kopieën van uw paspoort en verzekeringsbewijs (<10 MB) digitaal meesturen met dit fomulier (u mag deze ook afleveren bij de balie):


    Acceptatie & verzenden

    Zet u s.v.p. een vinkje in het vakje hieronder (dit doen we om spam te voorkomen):



    Back to top