Dit is het online inschrijffomulier voor de praktijk Huisartsen Carnisselande | Nguyen
Neemt u alstublieft eerst telefonisch contact op met de praktijk om vast te stellen of er op dit moment ruimte is voor inschrijvingen.
U dient per persoon (dus kinderen apart) een formulier op te sturen.
Nadat uw gegevens zijn verwerkt wordt u uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek. Wij vragen u zich zelf bij uw vorige huisarts uit te schrijven en uw medisch dossier bij ons in te leveren of naar onze praktijk te laten verzenden.
Onderaan dit elektronische inschrijfformulier kunt u een kopie van uw paspoort en een kopie van uw verzekeringsbewijs als bijlage (bijv. een pdf or jpeg file) meesturen. Als dit niet lukt kunt u deze kopieën uiteraard ook afleveren aan de balie wanneer u komt voor het kennismakingsgesprek.