Dit is het online inschrijffomulier voor de praktijk Huisartsen Carnisselande // Nguyen

Per 22 maart 2023 is de praktijk gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Inschrijvingen die voor 22 maart 2023 zijn verstuurd zijn op de wachtlijst geplaatst en worden verwerkt zodra er ruimte hiervoor is. U ontvangt dan een mail hierover. We verzoeken u NIET de praktijk te bellen voor inschrijvingen zodat de reguliere zorg goed bereikbaar blijft.

 

  • Nadat uw gegevens zijn verwerkt wordt u uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek. Wij vragen u zich zelf bij uw vorige huisarts uit te schrijven en uw medisch dossier bij ons in te leveren of naar onze praktijk te laten verzenden.
  • Onderaan dit elektronische inschrijfformulier kunt u een kopie van uw paspoort en een kopie van uw verzekeringsbewijs als bijlage (bijv. een pdf or jpeg file) meesturen. Als dit niet lukt kunt u deze kopieën uiteraard ook afleveren aan de balie wanneer u komt voor het kennismakingsgesprek.
  • Eventueel kunt u ook het inschrijfformulier hier downloaden en ingevuld opsturen of emailen (inschrijven.nguyen@huisartsencarnisselande.nl) naar de praktijk (zie ook: tips voor het invullen van het pdf formulier) of afleveren aan de balie.

(* betekent een verplicht veld)

    Datum van vandaag

    Persoonlijke informatie

    Geslacht*
    manvrouw

    Burgerlijke staat:

    Heeft u kinderen?

    Zo ja, hoeveel?

    Ziektekostenverzekeraar*

    Uw medische voorgeschiedenis

    Welke relevante ziekten, ongevallen of operaties heeft u meegemaakt of ondergaan en wanneer? De informatie op dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd. Echter, als u er de voorkeur aan geeft om dit in een persoonlijk eerste gesprek met de huisarts te bespreken, kunt u dit hieronder kenbaar maken.

    Heeft u allergieën? Zo ja, welke?

    Gebruikt u momenteel medicatie? Zo ja, welke?

    Wilt u uw medicatie voortaan afhalen bij Apotheek Carnisselande (aan de overkant van onze praktijk)?
    janee

    In de toekomst zou het mogelijk kunnen zijn dat dienstdoende huisartsen toegang krijgen tot het medische dossier van de patiënten in de praktijk om beter hulp te kunnen verlenen. Zou u dit bezwaarlijk vinden?
    janee

    Aanvullende informatie

    U kunt kopieën van uw paspoort en verzekeringsbewijs (<10 MB) digitaal meesturen met dit fomulier (u mag deze ook afleveren bij de balie):

    Acceptatie & verzenden

    Zet u s.v.p. een vinkje in het vakje hieronder (dit doen we om spam te voorkomen):