Inschrijven

Persoonlijke informatie

Achternaam*

Voorletters*

Geslacht*
manvrouw

Voornamen*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Beroep

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer thuis (invullen zonder streepjes)*

Telefoonnummer mobiel (invullen zonder streepjes)*

Emailadres*

Burgerlijke staat:
---GehuwdAlleenstaandSamenwonendGescheidenPartnerschapWeduwnaar / weduwe

Heeft u kinderen?
janee

Zo ja, hoeveel?
---12345678

Ziektekostenverzekeraar*
---AevitaeAevitae ASRAevitae VGZAnderzorgAvéro AchmeaAvéro Achmea AevitaeAvéro Achmea NedascoAZVZBesuredBewuztCZCZdirectDe AmersfoortseDe Amersfoortse NedascoDe FrieslandDe GoudseDitzoDSWFBTOHemaIK! Zorg voor mijzelfInterpolisinTwenteIZZ Zorgverzekering (VGZ voor de Zorg)Kettlitz WulfseKiemerMenzisNational AcademicNationale NederlandenNedascoOHRAONVZOZF AchmeaPMAPNOzorgPro LifePromovendumSallandStad HollandStudenten Goed VerzekerdTurien & CoTurien & Co (Avéro)Turien & Co (VGZ)UMCUnivéVGZVGZ NedascoVvAAYouCareZEKURZieZo van Zilveren KruisZilveren KruisZorg en ZekerheidZorgDirect

Ik heb een andere zorgverzekeraar, namelijk:

Polisnummer

BSN nummer

Paspoortnummer

Wie was uw vorige huisarts?

Telefoonnummer van uw vorige huisarts

Uw medische voorgeschiedenis

Welke relevante ziekten, ongevallen of operaties heeft u meegemaakt of ondergaan en wanneer? De informatie op dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd. Echter, als u er de voorkeur aan geeft om dit in een persoonlijk eerste gesprek met de huisarts te bespreken, kunt u dit hieronder kenbaar maken.

Heeft u allergieën? Zo ja, welke?

Gebruikt u momenteel medicatie? Zo ja, welke?

Wilt u uw medicatie voortaan afhalen bij Apotheek Carnisselande (aan de overkant van onze praktijk)?
janee

In de toekomst zou het mogelijk kunnen zijn dat dienstdoende huisartsen toegang krijgen tot het medische dossier van de patiënten in de praktijk om beter hulp te kunnen verlenen. Zou u dit bezwaarlijk vinden?
janee

U kunt kopieën van uw paspoort en verzekeringsbewijs (<10 MB) digitaal meesturen met dit fomulier (u mag deze ook afleveren bij de balie):

Zet u s.v.p. een vinkje in het vakje hieronder (dit doen we om spam te voorkomen):

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.